Pocos síntomas son tan atemorizantes y frustrantes como la
anorexia. Al principio, algunos padres de niegan a aceptar la existencia del problema,
pero con el tiempo les es inevitable percibir que el cuerpo de su hija se torna
cada vez más esquelético.
PERSPECTIVAS
SOBRE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Perspectivas psicodinámicas
Los primeros estudios psicoanalíticos consideraban que la
anorexia era un mecanismo de defensa ante la amenaza de los impulsos sexuales
reactivados en la pubertad. Investigaciones anteriores hicieron hincapié en DOS
aspectos presentes en el desarrollo de los trastornos alimentarios:
Temor a la madurez
Lucha por la autonomía
HILDE BRUNCH afirmó que las jóvenes anoréxicas libran una
batalla por su autoafirmación dentro de un contexto familiar asfixiante. La
madre no tiene una comprensión empática de las necesidades de su hija; por eso
responde más a sus propias necesidades. Como resultado la hija no logra
discriminar entre sus propias percepciones de las sensaciones corporales y los
estados emocionales. La madre, muy dependiente del apego de la niña, no
estimula su autonomía.
Brunch recomienda modificar el aspecto psicoanalítico; en
lugar de hacer hincapié en la comprensión de la importancia simbólica del
síntoma, ayudar a las pacientes a descubrir su verdadero yo.
Perspectivas psicodinámicas feministas
Desde esta perspectiva se cuestionó el énfasis puesto por la
teoría psicoanalítica tradicional en la autonomía.
JANET SURREY (1991) relacionó los trastornos alimentarios
con la “pérdida de la voz” que sufren las púberes al llegar a la adolescencia y
se ven ante la exigencia de ocultar sus verdaderas necesidades a fin de
preservar las relaciones con los demás.
Cuestionan la importancia que la teoría psicoanalítica
tradicional otorga a la madre como principal responsable del surgimiento de
TCA.
Señalan que estas madres poseen escasa capacidad para criar
a sus hijos porque ellas mismas tuvieron a menudo una mala crianza en su FO,
afirman que la relación entre el padre y la madre influyen entre ésta última y
la hija.
Perspectivas socioculturales
Cultura de la delgadez
El peso como poder y control à para tener una mayor
sensación de control sobre su propia vida
Angustias relacionadas con los logros femeninos
Los trastornos alimenticios como autodefinición
Perspectivas sistémicas familiares
El modelo de la
familia psicosomática de Minuchin
Se dirige la atención a los patrones transaccionales de la
familia en el aquí y el ahora. Suelen manifestar estas 4 características;
1)
Aglutinamiento à
falta de una adecuada distancia emocional, excesivo involucramiento mutuo.
2)
Sobreprotección à
pueden hacer cualquier cosa para evitar los conflictos abiertos. Se pone en
riesgo la autonomía de cada uno y se refuerza su interdependencia.
3)
Rigidez à
cualquier cambio implica para ellas una amenaza. La adolescencia es un desafío;
son incapaces de alterar la estructura familiar para permitir una creciente
autonomía en el adolescente.
4)
Participación del adolescente sintomático en el
conflicto parental à
los padres para evadir los conflictos abiertos entre sí trasladan el problema
al adolescente sintomático. Apartan la atención de sus propios problemas para
dedicar más energías al cuidado de su hija, quien al mostrarse impotente y
débil estimula este patrón. El conflicto conyugal se encubre con los ataques
dirigidos a ella, considerada como el único problema de la familia.
Existen pruebas de la eficacia de la terapia familiar para
el tratamiento de los TCA en la adolescencia.
La anorexia como
forma de mantener la homeostasis familiar; PEGGY PAPP (1983) recomendó a
los terapeutas que, en primer lugar, identificaran el papel de la anorexia como
estabilizadora de la familia.
Un modelo evolutivo
de la familia; otros autores (Sten, Whitaker, Hagemann, Anderson y Bargman)
relacionaron la anorexia con los problemas de separación e individuación,
destacando que todos los miembros de la familia atraviesan un periodo de
detención del desarrollo.
Enfoques narrativos;
White (1993) técnica de “externalización del problema”, explora el poder
ejercido por la anorexia sobre la vida de la paciente y la familia, busca los
momentos en los que uno y otro fueron
capaces de resistirse al problema (“resultados singulares”) y crea nuevos
relatos sobre uno mismo y los otros.
PRINCIPIOS DEL
TRATAMIENTO
En mi opinión el tratamiento de las familias con anorexia
debe estar informado por la conciencia de que por debajo del aparente
aglutinamiento de la familia hay un aislamiento y una desconexión profundos.
Cada individuo está encerrado dentro de los estrechos
límites de conducta aceptable y el precio de sobrepasarlos es el rechazo, la
culpa o el abandono.
El proceso de
desarrollo de todos los miembros queda congelado.
Algunos teóricos describieron la anorexia como un esfuerzo
extremo por afirmar la capacidad de auto control en un sistema que no estimula
la autonomía normal, pero también la persona anoréxica ejerce, a través de su
síntoma, una poderosa influencia sobre los demás integrantes de la familia. Al
mostrarse impotente también controla a sus padres.
El ciclo sintomático
Comienza cuando la hija empieza a usar la comida como una
manera de manejar las tensiones relacionadas con la transición evolutiva a la
adolescencia. Cualquiera sea la naturaleza específica de su estrés (no sentirse
a gusto con su cuerpo, temer la sexualidad, esforzarse por la aceptación de sus
padres), el mandato contra el cambio y el conflicto en la familia la lleva a
esconder sus verdaderos sentimientos y a evadirse a través de la preocupación por
la comida y el peso. Al comer menos, la joven desacelera los cambios físicos
propios de la pubertad y con el tiempo logra invertirlos. Al principio la
familia parece estar más tranquila, ya no tendrán que lidiar con los cambios en
la adolescencia, pero con el tiempo comienzan a notar que algo anda mal.
La hija ha descubierto un campo en el que es capaz de
ejercer el control, en parte porque no encuentra otra manera de dominar su
estrés.
Cuanto más controlan los padres los hábitos alimenticios de
su hija, mayor es la resistencia de esta. Cuanto más insisten en seguir de
cerca sus pasos, más se distancia ella, temerosa de que descubran algo que
pueda destruirlos.
Cuando no queda ningún integrante más para incluir en el
triángulo, las familias acuden a menudo a un terapeuta. Algo que parece
positivo (la búsqueda de ayuda profesional) puede llegar a ser en verdad otro
intento de uno de los padres de asegurarse un aliado en su enfrentamiento con
el otro.
Proceso de
tratamiento
Respaldo médico: para que la paciente continúe el
tratamiento ambulatorio, debe tener el peso mínimo establecido por su médico de
cabecera. Si la joven se encuentra por debajo de este peso, el médico debe
hospitalizarla para que aumente lo suficiente para darle de alta.
Etapas:
1)
Negociación del
contrato de tratamiento:
Contrato con la familia según el cual ésta
deje de lado la pretensión de controlar o eliminar el síntoma y acepte
modificar sus relaciones.
¿Cómo ven el problema los miembros de la
familia?
Definición del problema: es importante
dar al problema una definición que abarque algo más que la alimentación y el
peso. Si bien debe tenerse presenta la gravedad del síntoma y su posible
carácter letal, es preciso vincularlo a las interacciones familiares.
Coincido con Minuchin en que uno de los
factores principales que contribuyen a provocar anorexia es la búsqueda de la
armonía mediante la evitación de conflictos. La terapia debe sacar a la luz los
conflictos subyacentes para ayudar a los miembros a reconocer y modificar sus
patrones de evitación del conflicto. Apelo a los puntos fuertes no aprovechados
de la familia, con el objeto de ampliar su capacidad de afrontar los problemas.
Insistir en que la familia se haga
responsable del problema y su solución no implica echar la culpa a los padres
por el síntoma de su hijo. Significa que cada miembro de la familia acepta
hacerse cargo de su propia contribución al surgimiento y permanencia del
problema.
2)
Estimulación de
colaboración parental:
Pedir a los padres que fijen un peso determinado
como meta para la próxima sesión.
Después de haber hecho hincapié en ampliar
el foco del problema más allá del peso y la comida, puede parecer
contradictorio que el tema primero vuelva a aparecer en escena. Pero mi
propuesta es diferente, lo que interesa es en proceso de negociación de dicho
peso, la participación o no de la joven y el desarrollo de las consecuencias.
El establecimiento de un peso como meta es simplemente una manera de utilizar
el síntoma como “gancho” para embarcar a la familia en nuevos modos de
relacionarse. Siempre tenemos que tener en cuenta que el peso de la joven es un
tema entre ella y su médico.
Lograr que la familia acepte una nueva
estructura en la que los padres se hagan cargo de su hija y apoyen, implica un
esfuerzo.
3)
Abordaje de
conflictos irresueltos
Los terapeutas que se empeñan
demasiado en cambiar a las familias o eliminar los síntomas corren el riesgo de
dar a entender a sus integrantes que ciertos aspectos de sí mismos son
inaceptables y deben suprimirse.
No centrarse tanto en cambiar a
las personas sino lograr que se comprometan en sus relaciones a fin de
descubrir puntos fuertes de sí mismas que a caso habían olvidado.
En esta etapa también
reconoceremos el dolor de la adolescente.
4)
Manejo de las
recaídas
El terapeuta debe dar los pasos necesarios
para desalentar el resurgimiento del ciclo sintomático y mantener al mismo
tiempo el foco en las relaciones familiares.
Las recaídas son inevitables en el
tratamiento de la anorexia; son un desafío para la firmeza tanto de los
familiares como del terapeuta.
En el tratamiento de las recaídas un
principio esencial es resistir la tentación de centrarse en el síntoma.
5)
Respaldo del
desarrollo individual
El desarrollo, que es un proceso de
diferenciación y expansión del yo, se detiene con la aparición del ciclo
sintomático. Una vez que el ciclo se rompe, el desarrollo se reanuda, pero en
un contexto diferente del que se habría dado normalmente si el ciclo nunca se
hubiera presentado. Es probable que la adolescente sea muy inmadura
emocionalmente para su edad cronológica.
Uno de mis propósitos era ayudar a la
familia a experimentar nuevos aspectos en sus relaciones, a tolerar más el
conflicto y la incertidumbre.
Otro recurso para ayudar a las adolescentes
a familiarizarse con sus diferentes voces interiores son los test psicológicos.
A diferencia del modelo tradicional, en el cual el psicólogo administra un test
con el objeto de descubrir una patología oculta, soy partidario para
administrarlos con el objeto de descubrir puntos fuertes ignorados y avanzar
así en el tratamiento.
Para facilitar el proceso de transformación
en la familia, es útil intercalar sesiones familiares con encuentros
individuales tanto con la adolescente como con otros integrantes. A medida que
el síntoma retrocede y la joven comienza a enfrentar los desafíos evolutivos,
es probable que sea necesario realizar sesiones con los padres para ayudarlos a
adaptarse a esos cambios.
6)
Respaldo a la
transformación
En esta etapa es fundamental que
el terapeuta controle cuidadosamente su grado de participación en las
discusiones familiares. En este punto, los integrantes de la familia ya han
desarrollado la capacidad de resolver los conflictos por su cuenta y, es
preferible permanecer en la periferia e intervenir solamente para encaminarlos
de manera sutil en la dirección correcta.
ESCOLLOS Y
COMPLICACIONES
Otro miembro de la
familia mina sutilmente los esfuerzos de los padres à es posible que otro
participante de la familia que no ha participado activamente en las sesiones
mine los esfuerzos de los padres por hacerse cargo del asunto.
Ejemplos, una coalición intergeneracional entre una abuela y
la joven en contra de los padres. Un hermano puede confabularse con la joven
para engañar a sus padres respecto a los hábitos alimenticios de ésta. El novio
de la joven la deja seguir adelgazando o como pasa más tiempo con ella, mina
los esfuerzos por restablecer la conexión con sus padres.
Una débil alianza con
la adolescente à
es preciso que la joven sienta que el terapeuta está interesado en comprenderla
y no en unirse a sus padres para controlarla.
Métodos sutiles de
control que aún perduran à
no hay que dar a entender que en la terapia los padres “aprenderán una técnica”
para hacer comer a su hija. La meta es, por el contrario, que hagan a un lado
sus diferencias y colaboren para ayudar a la joven.
Uno de los escollos comunes en la terapia familiar es que
cada uno de los miembros espera que el cambio se produzca en los otros.
Psicopatologías
parentales graves à
es fundamental conocer la historia de cada uno de los progenitores, así como el
terapeuta también debe ser consciente de sus debilidades.
RESUMEN
Método clínico que controle el peso. Terapeuta
se centra en relaciones familiares
Negociar un contrato de tratamiento; atención en
la relaciones familiares.
Colaboración parental.
Trabajar sobre los conflictos irresueltos.
Manejar las recaídas
Trabajar en apoyo del proceso evolutivo.
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