jueves, 18 de abril de 2013

Apuntes: Trastornos Alimentarios. Fuente: El Adolescente en la Terapia Familiar, Micucci



Pocos síntomas son tan atemorizantes y frustrantes como la anorexia. Al principio, algunos padres de niegan a aceptar la existencia del problema, pero con el tiempo les es inevitable percibir que el cuerpo de su hija se torna cada vez más esquelético.

PERSPECTIVAS SOBRE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Perspectivas psicodinámicas

Los primeros estudios psicoanalíticos consideraban que la anorexia era un mecanismo de defensa ante la amenaza de los impulsos sexuales reactivados en la pubertad. Investigaciones anteriores hicieron hincapié en DOS aspectos presentes en el desarrollo de los trastornos alimentarios:
*       Temor a la madurez
*       Lucha por la autonomía

HILDE BRUNCH afirmó que las jóvenes anoréxicas libran una batalla por su autoafirmación dentro de un contexto familiar asfixiante. La madre no tiene una comprensión empática de las necesidades de su hija; por eso responde más a sus propias necesidades. Como resultado la hija no logra discriminar entre sus propias percepciones de las sensaciones corporales y los estados emocionales. La madre, muy dependiente del apego de la niña, no estimula su autonomía.
Brunch recomienda modificar el aspecto psicoanalítico; en lugar de hacer hincapié en la comprensión de la importancia simbólica del síntoma, ayudar a las pacientes a descubrir su verdadero yo.

Perspectivas psicodinámicas feministas

Desde esta perspectiva se cuestionó el énfasis puesto por la teoría psicoanalítica tradicional en la autonomía.
JANET SURREY (1991) relacionó los trastornos alimentarios con la “pérdida de la voz” que sufren las púberes al llegar a la adolescencia y se ven ante la exigencia de ocultar sus verdaderas necesidades a fin de preservar las relaciones con los demás.
Cuestionan la importancia que la teoría psicoanalítica tradicional otorga a la madre como principal responsable del surgimiento de TCA.
Señalan que estas madres poseen escasa capacidad para criar a sus hijos porque ellas mismas tuvieron a menudo una mala crianza en su FO, afirman que la relación entre el padre y la madre influyen entre ésta última y la hija.

Perspectivas socioculturales

*      Cultura de la delgadez
*      El peso como poder y control à para tener una mayor sensación de control sobre su propia vida
*      Angustias relacionadas con los logros femeninos
*      Los trastornos alimenticios como autodefinición

Perspectivas sistémicas familiares

El modelo de la familia psicosomática de Minuchin

Se dirige la atención a los patrones transaccionales de la familia en el aquí y el ahora. Suelen manifestar estas 4 características;

1)       Aglutinamiento à falta de una adecuada distancia emocional, excesivo involucramiento mutuo.
2)       Sobreprotección à pueden hacer cualquier cosa para evitar los conflictos abiertos. Se pone en riesgo la autonomía de cada uno y se refuerza su interdependencia.
3)       Rigidez à cualquier cambio implica para ellas una amenaza. La adolescencia es un desafío; son incapaces de alterar la estructura familiar para permitir una creciente autonomía en el adolescente.
4)       Participación del adolescente sintomático en el conflicto parental à los padres para evadir los conflictos abiertos entre sí trasladan el problema al adolescente sintomático. Apartan la atención de sus propios problemas para dedicar más energías al cuidado de su hija, quien al mostrarse impotente y débil estimula este patrón. El conflicto conyugal se encubre con los ataques dirigidos a ella, considerada como el único problema de la familia.

Existen pruebas de la eficacia de la terapia familiar para el tratamiento de los TCA en la adolescencia.

La anorexia como forma de mantener la homeostasis familiar; PEGGY PAPP (1983) recomendó a los terapeutas que, en primer lugar, identificaran el papel de la anorexia como estabilizadora de la familia.

Un modelo evolutivo de la familia; otros autores (Sten, Whitaker, Hagemann, Anderson y Bargman) relacionaron la anorexia con los problemas de separación e individuación, destacando que todos los miembros de la familia atraviesan un periodo de detención del desarrollo.

Enfoques narrativos; White (1993) técnica de “externalización del problema”, explora el poder ejercido por la anorexia sobre la vida de la paciente y la familia, busca los momentos en los que  uno y otro fueron capaces de resistirse al problema (“resultados singulares”) y crea nuevos relatos sobre uno mismo y los otros.


PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

En mi opinión el tratamiento de las familias con anorexia debe estar informado por la conciencia de que por debajo del aparente aglutinamiento de la familia hay un aislamiento y una desconexión profundos.
Cada individuo está encerrado dentro de los estrechos límites de conducta aceptable y el precio de sobrepasarlos es el rechazo, la culpa o el abandono.
 El proceso de desarrollo de todos los miembros queda congelado.

Algunos teóricos describieron la anorexia como un esfuerzo extremo por afirmar la capacidad de auto control en un sistema que no estimula la autonomía normal, pero también la persona anoréxica ejerce, a través de su síntoma, una poderosa influencia sobre los demás integrantes de la familia. Al mostrarse impotente también controla a sus padres.

El ciclo sintomático

Comienza cuando la hija empieza a usar la comida como una manera de manejar las tensiones relacionadas con la transición evolutiva a la adolescencia. Cualquiera sea la naturaleza específica de su estrés (no sentirse a gusto con su cuerpo, temer la sexualidad, esforzarse por la aceptación de sus padres), el mandato contra el cambio y el conflicto en la familia la lleva a esconder sus verdaderos sentimientos y a evadirse a través de la preocupación por la comida y el peso. Al comer menos, la joven desacelera los cambios físicos propios de la pubertad y con el tiempo logra invertirlos. Al principio la familia parece estar más tranquila, ya no tendrán que lidiar con los cambios en la adolescencia, pero con el tiempo comienzan a notar que algo anda mal.
La hija ha descubierto un campo en el que es capaz de ejercer el control, en parte porque no encuentra otra manera de dominar su estrés.

Cuanto más controlan los padres los hábitos alimenticios de su hija, mayor es la resistencia de esta. Cuanto más insisten en seguir de cerca sus pasos, más se distancia ella, temerosa de que descubran algo que pueda destruirlos.

Cuando no queda ningún integrante más para incluir en el triángulo, las familias acuden a menudo a un terapeuta. Algo que parece positivo (la búsqueda de ayuda profesional) puede llegar a ser en verdad otro intento de uno de los padres de asegurarse un aliado en su enfrentamiento con el otro.

Proceso de tratamiento

Respaldo médico: para que la paciente continúe el tratamiento ambulatorio, debe tener el peso mínimo establecido por su médico de cabecera. Si la joven se encuentra por debajo de este peso, el médico debe hospitalizarla para que aumente lo suficiente para darle de alta.

Etapas:

1)       Negociación del contrato de tratamiento:

Contrato con la familia según el cual ésta deje de lado la pretensión de controlar o eliminar el síntoma y acepte modificar sus relaciones.
¿Cómo ven el problema los miembros de la familia?
Definición del problema: es importante dar al problema una definición que abarque algo más que la alimentación y el peso. Si bien debe tenerse presenta la gravedad del síntoma y su posible carácter letal, es preciso vincularlo a las interacciones familiares.

Coincido con Minuchin en que uno de los factores principales que contribuyen a provocar anorexia es la búsqueda de la armonía mediante la evitación de conflictos. La terapia debe sacar a la luz los conflictos subyacentes para ayudar a los miembros a reconocer y modificar sus patrones de evitación del conflicto. Apelo a los puntos fuertes no aprovechados de la familia, con el objeto de ampliar su capacidad de afrontar los problemas.

Insistir en que la familia se haga responsable del problema y su solución no implica echar la culpa a los padres por el síntoma de su hijo. Significa que cada miembro de la familia acepta hacerse cargo de su propia contribución al surgimiento y permanencia del problema.

2)       Estimulación de colaboración parental:

Pedir a los padres que fijen un peso determinado como meta para la próxima sesión.
Después de haber hecho hincapié en ampliar el foco del problema más allá del peso y la comida, puede parecer contradictorio que el tema primero vuelva a aparecer en escena. Pero mi propuesta es diferente, lo que interesa es en proceso de negociación de dicho peso, la participación o no de la joven y el desarrollo de las consecuencias. El establecimiento de un peso como meta es simplemente una manera de utilizar el síntoma como “gancho” para embarcar a la familia en nuevos modos de relacionarse. Siempre tenemos que tener en cuenta que el peso de la joven es un tema entre ella y su médico.
Lograr que la familia acepte una nueva estructura en la que los padres se hagan cargo de su hija y apoyen, implica un esfuerzo.

3)       Abordaje de conflictos irresueltos

Los terapeutas que se empeñan demasiado en cambiar a las familias o eliminar los síntomas corren el riesgo de dar a entender a sus integrantes que ciertos aspectos de sí mismos son inaceptables y deben suprimirse.
No centrarse tanto en cambiar a las personas sino lograr que se comprometan en sus relaciones a fin de descubrir puntos fuertes de sí mismas que a caso habían olvidado.
En esta etapa también reconoceremos el dolor de la adolescente.

4)       Manejo de las recaídas

El terapeuta debe dar los pasos necesarios para desalentar el resurgimiento del ciclo sintomático y mantener al mismo tiempo el foco en las relaciones familiares.
Las recaídas son inevitables en el tratamiento de la anorexia; son un desafío para la firmeza tanto de los familiares como del terapeuta.
En el tratamiento de las recaídas un principio esencial es resistir la tentación de centrarse en el síntoma.

5)       Respaldo del desarrollo individual

El desarrollo, que es un proceso de diferenciación y expansión del yo, se detiene con la aparición del ciclo sintomático. Una vez que el ciclo se rompe, el desarrollo se reanuda, pero en un contexto diferente del que se habría dado normalmente si el ciclo nunca se hubiera presentado. Es probable que la adolescente sea muy inmadura emocionalmente para su edad cronológica.
Uno de mis propósitos era ayudar a la familia a experimentar nuevos aspectos en sus relaciones, a tolerar más el conflicto y la incertidumbre.

Otro recurso para ayudar a las adolescentes a familiarizarse con sus diferentes voces interiores son los test psicológicos. A diferencia del modelo tradicional, en el cual el psicólogo administra un test con el objeto de descubrir una patología oculta, soy partidario para administrarlos con el objeto de descubrir puntos fuertes ignorados y avanzar así en el tratamiento.

Para facilitar el proceso de transformación en la familia, es útil intercalar sesiones familiares con encuentros individuales tanto con la adolescente como con otros integrantes. A medida que el síntoma retrocede y la joven comienza a enfrentar los desafíos evolutivos, es probable que sea necesario realizar sesiones con los padres para ayudarlos a adaptarse a esos cambios.

6)       Respaldo a la transformación

En esta etapa es fundamental que el terapeuta controle cuidadosamente su grado de participación en las discusiones familiares. En este punto, los integrantes de la familia ya han desarrollado la capacidad de resolver los conflictos por su cuenta y, es preferible permanecer en la periferia e intervenir solamente para encaminarlos de manera sutil en la dirección correcta.


ESCOLLOS Y COMPLICACIONES

Otro miembro de la familia mina sutilmente los esfuerzos de los padres à es posible que otro participante de la familia que no ha participado activamente en las sesiones mine los esfuerzos de los padres por hacerse cargo del asunto.
Ejemplos, una coalición intergeneracional entre una abuela y la joven en contra de los padres. Un hermano puede confabularse con la joven para engañar a sus padres respecto a los hábitos alimenticios de ésta. El novio de la joven la deja seguir adelgazando o como pasa más tiempo con ella, mina los esfuerzos por restablecer la conexión con sus padres.

Una débil alianza con la adolescente à es preciso que la joven sienta que el terapeuta está interesado en comprenderla y no en unirse a sus padres para controlarla.

Métodos sutiles de control que aún perduran à no hay que dar a entender que en la terapia los padres “aprenderán una técnica” para hacer comer a su hija. La meta es, por el contrario, que hagan a un lado sus diferencias y colaboren para ayudar a la joven.
Uno de los escollos comunes en la terapia familiar es que cada uno de los miembros espera que el cambio se produzca en los otros.

Psicopatologías parentales graves à es fundamental conocer la historia de cada uno de los progenitores, así como el terapeuta también debe ser consciente de sus debilidades.

RESUMEN

*      Método clínico que controle el peso. Terapeuta se centra en relaciones familiares
*      Negociar un contrato de tratamiento; atención en la relaciones familiares.
*      Colaboración parental.
*      Trabajar sobre los conflictos irresueltos.
*      Manejar las recaídas
*      Trabajar en apoyo del proceso evolutivo.